Джефф Виноград не знав дорослого життя без депресії. З 20 років він перепробував практично всі антидепресанти, які були на ринку. Але він каже: “Депресія була просто константою”.
Коли йому виповнилося 45 років, на той час він був батьком двох маленьких дітей і продюсером кіно- та відеофільмів у Портленді, штат Орегон, Виноград опустився на дно депресії. Депресія була настільки сильною, що він відчував себе паралізованим.
“Я цілими днями сидів на дивані, не в змозі поворухнутися, не міг поворухнути ногами, – розповідає він. “І я був схильний до суїциду. Я сидів і намагався зрозуміти, як мені це зробити, щоб не нашкодити своїм дітям”.
Приблизно в цей час друг-лікар розповів йому про кетамін для лікування депресії, що не піддається лікуванню.
Що таке кетамін?
Кетамін почали використовувати в Бельгії в 1960-х роках як анестезуючий засіб для тварин. У 1970 році FDA схвалила його як анестетик для людей. Його використовували для лікування поранених солдатів на полях битв у В’єтнамській війні.
Лікарі швидкої допомоги можуть дати його збудженому пацієнтові, якого вони, наприклад, врятували від спроби самогубства. Так, за словами доктора медицини Кена Стюарта, лікарі почали усвідомлювати, що препарат має потужний ефект проти депресії та суїцидальних думок.
“Хтось намагається стрибнути з мосту, і йому дають кетамін у швидкій, щоб заспокоїти його, а через 9 місяців він каже: “Я не відчував суїцидальних думок вже 9 місяців”.
“Коли таких історій почало накопичуватися достатньо, лікарі сказали: “Можливо, в цьому щось є”, – каже Стюарт, лікар швидкої допомоги і засновник компанії Insight Ketamine в Санта-Фе, штат Нью-Мексико. Як і сам препарат, Стюарт розпочав свій шлях у військовій медицині під час війни у В’єтнамі. Деякі лікарі також використовують кетамін для лікування суїцидальних думок.
Кетамін викликає те, що лікарі називають “дисоціативним досвідом”, і те, що більшість інших назвали б “трипом”. Саме так він став клубним наркотиком, який називають K, Special K, Super K та Vitamin K. Його вводять ін’єкційно, додають у напої, вдихають, додають у косяки чи сигарети.
“Кетамін може викликати відчуття нереальності; візуальні та сенсорні викривлення; спотворене відчуття власного тіла; тимчасові незвичні думки та переконання; ейфорію або кайф”, – розповідає Джон Кристал, доктор медичних наук, завідувач психіатрії в Єльській лікарні Нью-Хейвена та Єльській школі медицини в Коннектикуті, де він є лідером у вивченні антидепресивних ефектів кетаміну.
Подорож триває близько 2 годин. Але існують ризики випадкового вживання. Найсерйозніші з них – втрата свідомості, високий кров’яний тиск і небезпечне сповільнення дихання. Наркотик також може спричинити довготривалі проблеми, такі як виразки та біль у сечовому міхурі, проблеми з нирками, біль у шлунку, депресію та погіршення пам’яті. Кетамін може бути смертельним для людей, які зловживають алкоголем, або якщо ви приймаєте його у стані алкогольного сп’яніння.
Але потенціал препарату як засобу для лікування депресії та протиотрути від суїцидальних думок привернув увагу дослідників. Вони вивчали і застосовували його в контрольованих клінічних умовах, щоб допомогти при депресії, стійкій до лікування, та інших станах.
Щоб було зрозуміло: випадкове вживання не є лікуванням депресії. Але лікарі розробили протокол для використання під медичним наглядом, який може допомогти людям, які не отримують полегшення від інших ліків.
“Ми по-новому підходимо до пацієнтів, які не реагували на інші види лікування, і надаємо деяким з них можливість вперше вилікуватися від депресії”, – каже Кристал.
Прийом кетаміну
Кетамін існує в декількох формах. Єдиний, який FDA схвалило як ліки від депресії, – це назальний спрей під назвою “Ескетамін” (Spravato). Він призначений для дорослих, яким не допомогли антидепресанти, які мають великий депресивний розлад або схильні до суїциду. Вони продовжують приймати антидепресант і отримують ескетамін в кабінеті лікаря або в клініці, де медичний працівник спостерігає за ними протягом 2 годин після прийому дози.
При депресії, стійкій до лікування, пацієнти зазвичай отримують назальний спрей двічі на тиждень протягом 1-4 тижнів; потім один раз на тиждень протягом 5-9 тижнів; і потім один раз на тиждень або 2 після цього.
Спрей має “чорну скриньку”, яка попереджає про ризик седативного ефекту і проблем з увагою, судженнями і мисленням, а також про ризик зловживання або неправильного використання препарату і суїцидальних думок і поведінки.
Інші форми кетаміну, не схвалені FDA для лікування психічних розладів, включають внутрішньовенну інфузію, ін’єкцію в руку або льодяники. Більшість досліджень розглядають кетамін, що вводиться внутрішньовенно. Ви можете отримати його тільки в кабінеті лікаря. Деякі лікарі прописують льодяники для домашнього використання – часто для того, щоб тримати депресію на відстані між ін’єкціями.
У своїй клініці Стюарт приймає лише тих пацієнтів, які мають направлення від лікаря, що діагностував у них депресію, резистентну до лікування. Стюарт не ставить таких діагнозів. Він починає лікування пацієнтів з шести інфузій, заснованих на дослідженнях, з інтервалом у 3 тижні.
“Так люди починають лікування, – каже Кристал. “Дві інфузії на тиждень, потім вони переходять до однієї інфузії на тиждень, а потім більшість людей переходять до однієї інфузії кожні 2-4 тижні”.
Більшість досліджень припиняють початкове лікування на 6 тижні. Немає жодних досліджень, які б свідчили про те, що більше 6 тижнів поспіль приносить більше користі, хоча люди повертаються до лікування, якщо симптоми повертаються.
Внутрішньовенна інфузія триває близько 40 хвилин. Дисоціативний досвід починається швидко і минає приблизно через 15-20 хвилин після того, як крапельниця закінчується. Протягом усього процесу поруч з пацієнтом завжди знаходиться лікар. Він не обов’язково перебуває в кімнаті з пацієнтом, але доступний, якщо йому щось знадобиться, якщо він занепокоїться або розгубиться.
За словами Стюарта, коли пацієнт перебуває під крапельницею, він виглядає сплячим. Більшість не рухаються і не розмовляють. Хоча деякі, за його словами, можуть заговорити або прокоментувати музику, що грає в навушниках, або якусь частину свого досвіду, або, можливо, запитати, де вони знаходяться. За словами Стюарта, якщо їм щось потрібно, ніхто не втручається.
Кріста Коултер-Скотт, дитяча медсестра з Афін, штат Джорджія, проходила лікування в подібній обстановці в Гейнсвіллі, штат Джорджія. Вона каже, що не хотіла прокидатися. “Це було схоже на духовну подорож. Я відчувала тепло, безпеку і впевненість. У міру того, як лікування тривало, весь тягар стресу знімався з мене шарами. Я відчувала, що у мене під рукою була сила Всесвіту”.
Це смілива заява 51-річної жінки, яка з дитинства відчувала себе безсилою перед депресією і тривогою. У дорослому віці їй також діагностували посттравматичний стресовий розлад і хронічний біль. За ці роки Коултер-Скотт перепробувала 10 різних антидепресантів. Але темна хмара депресії так і не зрушила з місця.
Кріста Коултер-Скотт каже, що лікування кетаміном полегшило депресію, в якій вона перебувала більшу частину свого життя.
Проте після кетамінової терапії вона каже: “Моя голова відчуває себе легшою, і я не маю того похмурого, темного, важкого відчуття в голові. І все навколо мене виглядає яскравіше – сонце, світло в моєму офісі”.
Коли вона повернулася на роботу наступного дня після інфузії, вона запитала колегу, чи не змінили освітлення. Ні, не змінили. “Я не знаю, чи це побічний ефект кетаміну, чи побічний ефект меншої депресії”.
Виноград описує це схожим чином. Він каже, що відчував себе так, ніби плавав у кольорі. “Тоді я вперше зрозумів вираз “щасливе місце”. Це був простір, де все, що мало відношення до мого реального життя, зникло, і я не мав жодного тягаря, який я ношу з собою всюди, куди б не пішов”.
Антидепресивний ефект кетаміну минає через кілька годин, днів або тижнів у людей, які отримують лише одну ін’єкцію. Серія ін’єкцій має більш тривалий ефект.
Повернення до реального життя
У клініці Стюарта після того, як закінчилася частина кетамінового досвіду, що змінює свідомість, медичний працівник сідає і розмовляє з пацієнтом у процесі, який називається інтеграцією. В інших клініках пацієнтам можуть порекомендувати продовжити розмовну терапію в іншому місці.
“Я вважаю, що це дуже важливо, – каже Стюарт. “Коли люди виходять з цього дійсно глибокого досвіду, їм є що сказати, і це люди, які мають великий багаж і багато пережитого болю. У багатьох випадках кетамін допомагає розпакувати цей багаж”.
Кристал, яка проводить внутрішньовенне та інтраназальне введення кетаміну при стійких до лікування афективних розладах у системі охорони здоров’я штату Коннектикут та лікарні Єль-Нью-Гейвен, заохочує пацієнтів продовжувати психотерапію після лікування кетаміном.
Лікарі, які вводять кетамін внутрішньовенно, як правило, рекомендують пацієнтам продовжувати регулярний прийом антидепресантів. Що стосується назального спрею, то він дозволений для використання лише разом з пероральними антидепресантами.
“Кетамін – це втручання, але поняття “лікування” набагато ширше”, – каже він.
Через тижні, місяці або роки після першої серії з шести-восьми доз пацієнти можуть повернутися за бустером. Не існує стандартних рекомендацій щодо того, коли і чи потрібен пацієнтам бустер. Вони обговорюють це зі своїм лікарем, якщо симптоми депресії починають з’являтися знову.
“Приблизно для 30% людей, які проходять весь курс, це все. Вони більше ніколи не повертаються, – каже Стюарт. “Для тих, хто повертається за новими порціями, здається, що вони стають все більш і більш віддаленими один від одного, поки врешті-решт не перестають бути потрібними”.
Як це працює
Як для Винограда, так і для Коултера-Скотта, а також приблизно для 70% людей, які пробують кетамін під медичним наглядом для лікування психічних розладів, користь від кетаміну зберігається і після завершення поїздки. Дослідники вивчають, чому так відбувається.
Ось що вони знають на сьогоднішній день: Деякі депресивні люди не відчувають наркотичного ефекту, який зазвичай викликає кетамін, але вони все одно повідомляють про полегшення депресії вже через кілька днів після прийому дози.
“Коли кетамін потрапляє у ваш організм, ви, швидше за все, відчуватимете дисоціативні ефекти, але це не лікування, – каже Кристал. “Це лише те, через що ви проходите, щоб отримати лікування. Лікування кетаміном – це реакція вашого мозку на кетамін, те, як ваш мозок реагує на вплив кетаміну”.
Мозок може реагувати по-різному, залежно від того, в якому стані він був на початку. Наприклад, деякі люди з тривалою депресією втрачають деякі важливі зв’язки в мозку (так звані синапси), які дозволяють нервовим клітинам спілкуватися.
“Ми вважаємо, що кількість синапсів зменшується, тому що депресія є настільки стресовим станом, що ви фактично обрізаєте або втрачаєте деякі синаптичні зв’язки в мозку”, – каже Кристал.
Але дослідження показують, що протягом 24 годин після першої дози кетаміну під медичним наглядом ці втрачені зв’язки починають відновлюватися. Чим більше синапсів зростає, тим кращий антидепресивний ефект кетаміну.
Кетамін може діяти на мозок і по-іншому.
Деякі нервові клітини (нейрони) мозку, що відповідають за настрій, використовують хімічну речовину (нейромедіатор) під назвою глутамат для спілкування один з одним. Нервові клітини потребують глутаматних рецепторів – уявіть собі, що вони схожі на рукавиці для глутамату – для того, щоб приєднатися до цієї комунікації.
У мозку деяких людей з депресією ці нервові клітини більше не збуджуються від глутамату. Це схоже на те, що глутаматні рецептори – “рукавиці ловця” – дезактивовані або ослаблені.
Але після того, як люди з цією проблемою отримують кетамін, ці зв’язки нервових клітин поповнюються новими глутаматними рецепторами. Кетамін ніби допомагає зробити нові “рукавиці” для глутамату, щоб нервові клітини могли знову реагувати на нього.
Дослідження показують, що хоча основна дія кетаміну спрямована на глутаматні рецептори, він також потребує опіоїдних рецепторів, щоб мати антидепресивний ефект. Психіатра Алана Шацберга, доктора медичних наук, який провів деякі дослідження, що розкрили цей факт, це викликає занепокоєння.
“Можливо, це не має значення, але мене особисто турбує те, що кетамін діє через опіоїдний механізм”, – каже він. Занепокоєння, про яке згадують інші дослідники, що вивчають кетамін, полягає в тому, що люди можуть потребувати все більших і більших доз кетаміну з часом, щоб відчути його дію – як у випадку з опіоїдними знеболювальними. Розповсюдження та поступовий перехід до лікування з часом має допомогти зменшити цей ризик.
Звичайно, будь-яке порівняння з опіоїдами викликає питання про ризик звикання.
“Я думаю, що він, ймовірно, викликає менше звикання, ніж опіоїди, але не позбавлений ризиків”, – говорить Шацберг, директор Центру розладів настрою Стенфордського університету. Дійсно, тематичні дослідження описують людей, які мали ознаки залежності або зловживали цим препаратом.
Оскільки це лікування не призначене для офіційного застосування, можливо, ще занадто рано говорити про те, чи переважає ризик звикання або толерантності над можливими перевагами. Важливо зазначити, що деякі рекомендації вказують на те, що він може бути небезпечним для людей, які зловживали психоактивними речовинами в анамнезі. Багато клінічних досліджень не допускали до участі людей з проблемами вживання психоактивних речовин.
Він також може бути небезпечним для людей, які страждають на шизофренію. “У дозі антидепресанту кетамін тимчасово погіршує симптоми психозу”, – каже Кристал.
Перебудова мозку
Щодо дії наркотику на глутаматні рецептори: Відновлення та реактивація синапсів сприяє здатності мозку змінюватися, що може допомогти йому вийти з депресії. Це також може пояснити, чому антидепресанти або психотерапія, які не допомагали до кетаміну, можуть допомогти після нього.
Виноград каже, що до кетаміну він ходив на терапію лише тому, що його сім’я благала його піти. “Після того, як я почав почуватися краще, – каже Виноград, – мій терапевт почав говорити більш зрозуміло”.
Що стосується Коултер-Скотт, то вона отримала лише чотири інфузії з шести доз, і вже каже, що краще спить вночі. Проблеми зі сном – поширений симптом депресії. Вона каже, що, виховуючи 4-річну онуку сама, вона все ще відчуває стрес, але він не супроводжується темрявою і тривогою, з якими вона жила до цього часу.
Витрати та страхування
Як правило, єдиним кетаміновим препаратом для лікування депресії, який покривається страховкою, є схвалений FDA назальний спрей під назвою ескетамін (Spravato).
Оскільки FDA не схвалило кетамін для внутрішньовенного введення при депресії, більшість страховок його не покривають. Без страхового покриття інфузія коштує близько 450 доларів. Це становить близько $3,000-4,000 за шість ін’єкцій протягом 3 тижнів, що базуються на дослідженні. Це без урахування бустерів на випадок повторної появи симптомів.
“Деякі пацієнти та деякі лікарі віддають перевагу внутрішньовенному введенню перед інтраназальним. Але немає переконливих даних, щоб зробити висновок, що одне з них краще за інше, або передбачити, хто отримає більше користі від одного, а хто від іншого”, – каже Кристал.
Деякі люди можуть не продовжувати лікування, особливо якщо вони не можуть собі цього дозволити або якщо їхня страховка не покриває його. Стюарт каже, що коли люди не повертаються до його клініки для продовження лікування, він не знає, чи це тому, що вони все ще почуваються добре, чи тому, що вони не можуть дозволити собі повернутися.
Суперечки зі страховою компанією завадили Винограду отримати підсилювач, навіть у вигляді назального спрею, хоча він і його медичні працівники вважають, що це було б дуже корисно для нього. Проте, за його словами, великі зміни, які принесла перша серія лікування, тривають і досі.
“Це не були тимчасові зміни, – каже він. “Це був зсув у тому, ким я є, як я ставлюся до світу і як я ставлюся до власних емоцій”.